宣武医院神经外科每周二全科学习的手术回顾环节，是一直以来的传统和品牌活动。每一台手术都由住院医师介绍病例，播放剪辑的手术精华录像，术者进行总结，之后全科医师提问讨论。在这种严谨而开放的讨论中大家分析每个病例的利弊得失，取长补短，从而得以精进。为了鼓励对手术技术的不断追求，科室将手术回顾环节升级为「宣武有术一一新技术/疑难手术/重大抢救」评比，由与会观众现场打分评出一二三等奖，并将精彩病例在科室公众号上分享，欢迎国内外同道斧正！

2024 年「宣武有术」疑难病例

—颅底和脑肿瘤中心—

疑难病例 硬膜外磨除前床突蝶骨嵴内侧脑膜瘤切除术

术者：白杰，肖新如

病史资料

女性，50岁

主诉：头疼头晕半年，右眼视力下降2月

既往史：体健

查体：视力右0.5，左0.8，右眼眼睑上抬无力，眼裂变窄

术前影像学检查

头颅MRI+增强

1. MRI T1、T2像显示右侧蝶骨嵴内侧区域实性肿瘤，呈长T1和短T2信号，瘤周水肿不明显。

2. 增强轴位、冠位和矢状位显示肿瘤均匀强化，基底广泛，主要位于右侧蝶骨嵴内侧、中颅窝底、鞍膈，侵袭双侧海绵窦，颈内动脉、大脑中动脉及大脑前动脉及其穿支血管被肿瘤包绕。

颅底CT骨窗

右侧视神经管未见明显扩大

诊断

右侧蝶骨嵴内侧脑膜瘤

术前讨论

右侧蝶骨嵴内侧区域占位，主要症状是右眼视力下降，右侧眼裂变窄。肿瘤边界清楚，均匀强化，术前诊断良性脑膜瘤，手术指征比较明确。肿瘤基底范围较广，累及右侧前床突、鞍结节、鞍膈、双侧海绵窦。颈内动脉、大脑中动脉及大脑前动脉及其穿支血管被肿瘤包绕。整体上看肿瘤分两部分，一部分位于硬膜下、一部分位于双侧海绵窦。海绵窦脑膜瘤一般较硬，手术切除对颅神经损伤较大，特别是动眼神经，而且不容易完全切除。所以海绵窦肿瘤不去切除、观察或辅助治疗，本次手术只切除硬膜下肿瘤。硬膜下侵袭鞍膈区域肿瘤处理是手术难点，且患者视力下降，视神经管开放也是必要的。综合上述考虑磨除前床突、开放视神经管可以减压视神经、增加视神经活动度，便于切除视神经管内肿瘤，增加鞍膈区域肿瘤暴露。术中从肿瘤中分离颈内动脉、大脑中动脉及其分支是手术的另一难点，特别是一些穿支血管的保护是避免术后神经功能障碍的关键。

治疗策略

右侧额颞入路硬膜外磨除前床蝶骨嵴内侧肿瘤切除术。

辅助手段：电生理检测，包括SEP和MEP

手术体位：采取仰卧位，头左偏30度

术中

金属头架固定头位，常规消毒铺无菌单后，设计额颞弧形切口长。的切开头皮，采用筋膜间入路，分离颞肌暴露颅骨，铣刀成型额颞骨瓣。硬膜外分离前中颅窝硬脑膜，离断眶脑膜韧带，用高速磨钻，磨除前床突及视神经管上壁，开放视神经管。弧形剪开硬脑膜，分离侧裂，暴露M2分支，见肿瘤基底位于前床突、鞍结节、中颅窝底，向鞍上生长，颈内动脉及其分支被肿瘤包绕，视神经被肿瘤挤压变薄向左侧移位。先离断肿瘤位于前床突及中颅窝底基底，保护颞前静脉向蝶顶窦引流，分块切除部分肿瘤减压。然后离断肿瘤位于鞍结节基底，切开镰状韧带及部分视神经鞘，切除视神经管内肿瘤，并通过第二、第三间隙离断肿瘤位于鞍膈基底。沿大脑中动脉分离肿瘤与血管黏连，保护颈内动脉分支和穿支血管。分块切除大部分肿瘤后，沿动眼神经切开小脑幕，切除位于小脑幕边缘的肿瘤，保护动眼神经。显微镜下完全切除硬膜下肿瘤。术区严格止血，缝合硬脑膜，骨瓣复位固定，逐层缝合头皮，手术结束。撤除金属头架后，患者带气管插管返回ICU，12小时后患者自主呼吸恢复，意识清醒，拔除气管插管，可正确对答，四肢自主活动，右侧眼裂同术前，右眼视力2尺数指，左侧同术前。

病理诊断

非典型脑膜瘤，WHO II级

术后复查

术后MRI+增强

显示肿瘤完全切除。

术后情况

术后眼球运动照片

术后肢体活动

（患者资料经患者及家属同意仅供专业探讨）

术者说

蝶骨嵴脑膜瘤瘤体常骑跨于蝶骨嵴上,向前上方生长于前颅窝,向后下方生长于中颅窝，内侧始自前床突，外达翼点，其发生率占颅内脑膜瘤的13%-19%。蝶骨嵴内侧型脑膜瘤是指起源于前床突或蝶骨小翼内侧的脑膜瘤, 占蝶骨嵴脑膜瘤50%-60%。蝶骨嵴内侧脑膜瘤位置深, 易侵犯视神经、颈内动脉及分支、海绵窦等重要解剖结构,部分侵犯眼眶生长,手术难度大,预后差,是神经外科的难题之一。目前手术切除仍是其主要治疗方式，但手术全切困难，预后较差，复发率较高，其切除率及预后与肿瘤比邻关系、质地、大小、瘤周水肿等有一定关系。肿瘤基底广泛，特别是伴有视力下降，肿瘤向视神经管内生长者，磨除前床突，打开视神经管上壁是彻底切除肿瘤的有效手段，也可增加视神经的游离度，增加第二间隙空间有利于离断肿瘤位于鞍区的基底及肿瘤完全切除。该例患者采取该手术技术，完全的切除了硬膜下肿瘤。海绵窦区肿瘤根据术后肿瘤病理性质，可选择观察或其他辅助治疗。

宣武医院神经外科年脑膜瘤手术量近1000台，我们团队每年完成大量颅底、深部、巨大和反复复发的脑膜瘤，在脑膜瘤的治疗上积累了较为丰富的临床经验，治疗效果得到广大患者的认可。我们会尽最大努力帮助每一位患者去除病痛，尽可能的让他们回归正常的生活和工作。

颅底和脑肿瘤中心合影

手术医生介绍

白杰

首都医科大学宣武医院神经外科

副主任医师 副教授 硕士生导师

博士

2012年毕业于首都医科大学附属北京天坛医院神经外科，获博士学位。国家自然科学基金获得者，发表本专业SCI文章及国内核心期刊20余篇。现任欧美同学会医师协会颅底外科分会副秘书长、常委。中国解剖学会神经外科分会委员。美国克利夫兰医学中心访问学者。擅长脑膜瘤、胶质瘤、垂体瘤、听神经瘤、颅眶沟通性肿瘤及其他各种颅内肿瘤的显微外科手术治疗。

【出诊时间】周四上午（专家门诊）。

肖新如

首都医科大学宣武医院神经外科

颅底和脑肿瘤中心主任

主任医师 硕士生导师 博士

曾在首都医科大学附属北京天坛医院神经外科工作近20年，2018年调入首都医科大学宣武医院神经外科。在颅底肿瘤、脑干疾病的诊治方面有丰富的经验。。曾在日本九州大学医学院做博士后研究。主要研究胶质母细胞瘤的基因治疗。曾先后前往美国圣路易斯大学医学院、美国Cleveland Clinic Foundation神经外科、美国凤凰城Barrow神经外科研究所参观学习。中国解剖学会神经外科分会主任委员；欧美同学会医师协会颅底外科分会  副主委兼秘书长；中国医药教育协会神经内镜与微创医学专业委员会常委；擅长：各种复杂颅底肿瘤的显微外科治疗，包括岩斜区脑膜瘤，听神经瘤、颈静脉孔区肿瘤、枕大孔区肿瘤等。

【出诊时间】周一上午（特需门诊），周一下午（专家门诊）