科室新闻
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宣武有术｜椎动脉假性动脉瘤破裂救治成功
宣武医院神经外科每周二全科学习的手术回顾环节，是一直以来的传统和品牌活动。每一台手术都由住院医师介绍病例，播放剪辑的手术精华录像，术者进行总结，之后全科医师提问讨论。在这种严谨而开放的讨论中大家分析每个病例的利弊得失，取长补短，从而得以精进。为了鼓励对手术技术的不断追求，科室将手术回顾环节升级为「宣武有术一一新技术/疑难手术/重大抢救」评比，由与会观众现场打分评出一二三等奖，并将精彩病例在科室公众号上分享，欢迎国内外同道斧正！
2023 年「宣武有术」重大抢救
—神经创伤与危重症中心—
重大抢救 椎动脉假性动脉瘤破裂救治成功
病史资料
女性，23岁
主诉：搬重物后左侧颈肩部肿胀疼痛30小时余
既往史：左肘部神经纤维瘤术后
查体：左侧肩颈部肿胀、左上肢活动受限；全身多处咖啡牛奶斑
外院CT：左侧颈胸腹壁肌层内及上纵隔内肿块伴渗出，左侧锁骨下静脉及腋静脉显示不清，左侧胸廓受压变形，左肺坠积性肺炎；
血常规Hb 90g/L
外院DSA：左侧椎动脉V1段假性动脉瘤
外院影像检查
DSA
左侧椎动脉V1段假性动脉瘤
CT
左侧颈胸腹壁肌层内及上纵隔内肿块伴渗出，左侧胸廓受压变形、气管移位
诊断
左侧椎动脉V1段假性动脉瘤
左侧血胸、坠积性肺炎
左侧颈部、侧胸壁皮下血肿
贫血
神经纤维瘤病1型
左肘神经纤维瘤切除术后
治疗
重症监护，待介入治疗
病情变化及抢救
2023-07-27凌晨急诊入院，血常规Hb 49g/L-51g/L（血气及血常规）
白天予输血2单位后Hb上升后又下降
7-27 23:00出现左上肢麻木加重，予镇痛及观察
7-28 00:30突发意识丧失，口唇紫绀，心率、血压下降，考虑再出血，予气管插管、机械通气，补液、输血支持治疗，并行急诊手术，左椎支架植入术
入室后血红蛋白变化
介入手术
术后主要问题
结合病史，是否合并其他血管病变？（弓上动脉及主动脉弓、胸主动脉是否有病变？）
颈胸壁、胸腔、纵隔血肿，压迫气管、通气受限，是否需要处理及如何处理？
椎动脉夹层已处理确实？
术后主要问题1——排除其他血管病变
主动脉CTA：未见动脉夹层表现及其它血管异常
腹+盆腔 CT：无积液
盆腹腔CT
术后主要问题2——颈胸壁、胸腔、纵隔血肿，压迫气管、通气受限
胸水量大、通气受限，影响呼吸功能恢复和拔管
7-28术后请胸科会诊后，因患者双抗治疗，穿刺出血风险高，胸科建议保守，予停用氯吡格雷；
7-31超声定位胸水后，由胸科留置胸腔引流管，共引流出血性胸水约1100ml
胸部CT及留置胸腔引流管
术后注意问题3——术后当天晚上仍然出现血色素下降
术后当天输红细胞2U，下午血气Hb 7g
晚上6点血气血色素再次下降。急行床边血管超声检查：颈部包块有增大，但未见明显支架及血管问题
继续申请红细胞。保守治疗
术后血红蛋白下降
颈部包块较前增大
治疗期间各部位皮下肿物超声——监测血肿变化
术后皮下肿物增大
后续治疗主要问题——气道及呼吸
胸壁血肿无明显增加，右肺膨胀不良伴感染，左肺不张，气管镜下可见大量黄痰阻塞气道。
颈胸部血肿压迫气道，拔管风险高
处理：延迟拔管，加强气道管理
左右90°侧卧
气管镜吸痰
大剂量氨溴索 375mg q8h
抗生素升级
拔管及出院
2023-8-7 患者停镇静后神志清，无活动性出血，血流动力学稳定，呛咳及吞咽可，痰液减少，肺部影像学较前改善，氧合改善，SBT及漏气实验通过，成功脱机拔管。左侧肢体因包块仍有活动受限。无其他神经功能缺陷。
2023-8-7胸部CT较前改善
2023-08-10出院，转当地继续康复治疗。
住院期间氧合指数
住院期间血红蛋白变化
住院期间感染指标
救治者说
神经纤维瘤病1型（NF-1）是由17号染色体突变引起的常染色体显性遗传病。NF-1患者常合并动脉瘤，且动脉瘤大小和部位多样，颈内动脉颅外段和椎动脉（VA）颈段也可能受累。动脉瘤通常无症状，不建议对无症状NF-1患者进行常规血管筛查。但当出现动脉瘤相关临床症状时，应及时进行影像学检查。CTA首选，有条件的可直接进行DSA。VA动脉瘤的治疗方案应根据其位置(如与小脑后下动脉和脊髓动脉的关系)、对侧椎动脉的血流以及患者的神经系统症状进行个体化治疗。本例采取了椎动脉支架植入术。
合并血胸的NF-1病例在迄今为止的文献报道中总共约40例左右，多为个案报道。这类患者往往由于出血引起的气道、呼吸障碍和出血引起的贫血甚至休克等问题而需要重症监护治疗。本病例中，患者先后出现严重贫血、窒息、肺炎等情况，在及时、积极、合理的救治之后，顺利脱机拔管，神经功能恢复良好。对于这类患者，介入和重症治疗缺一不可。
【参考文献】
1. Chia-Ying Lin, Yu-Hsiang Shih, Ming-Tsung Chuang; Ruptured extradural vertebral artery aneurysm in a patient with neurofibromatosis type 1.Journal of the Formosan Medical Association = Taiwan yi zhi 2017 08;116(8):647-648 doi:10.1016/j.jfma.2016.12.004
2. Kwang Seok Han, Kyung Mi Lee, Bum Joon Kim, Byung Duk Kwun, Seok Keun Choi, Sung Ho Lee; Life-Threatening Hemothorax Caused by Spontaneous Extracranial Vertebral Aneurysm Rupture in Neurofibromatosis Type 1.World neurosurgery 2019 Oct;130:157-159 doi:10.1016/j.wneu.2019.07.007
3. Jian-Yun Long, Chang-Pin Huang, Lin-Jun Wang, Xin Fang; Successful endovascular management for spontaneous hemothorax in a patient with neurofibromatosis Type1: A case report and review.International journal of surgery case reports 2023 Sep;110:108598 doi:10.1016/j.ijscr.2023.108598
神经创伤与危重症中心合影
抢救团队医生介绍
首都医科大学宣武医院神经外科
神经创伤与危重症中心
主任医师
博士
2003年8月于天津医科大学获神经外科博士学位后，进入首都医科大学博士后流动站并担任首都医科大学神经外科ICU主任，先后在德国Hannover-INI、美国UCLA神经外科ICU进修学习。2019年获北京市卫健委首发基金1项（40万元）。现任神经外科危重症中心主任，中国医师协会神外分会神经重症专业委员会副主任委员，中国卒中学会重症脑血管病分会副主任委员，中国医师协会危重症分会神经重症专家委员会委员，中国研究型医院学会神外分会神经重症学组副组长，北京市医学会神外分会神经外科危重症学组组长，国家卫健委能力建设和继续教育神外神经重症专家委员会副组长，国家卫健委神经系统疾病医疗质量控制中心委员，国家卫生应急处置指导专家库神经外科专业组专家。
【出诊时间】星期一下午知名专家门诊
首都医科大学宣武医院神经外科
神经创伤与危重症中心
副主任医师 副教授
博士
擅长：重症出血性脑血管病, 颅内感染性疾病, 重型颅脑损伤, 神经外科疾病围手术期监护管理和并发症的诊治。
2003年毕业于吉林大学白求恩医学部临床医学七年制，本硕连读。
2005年-2008年首都医科大学宣武医院，神经外科博士，导师凌锋。
2008-2009年美国加州大学洛杉矶分校访问学者。
科研水平：
2015-2018北京市科委首都特色项目-远程缺血预适应对动脉瘤性蛛网膜下腔出血缺血性脑损伤的保护作用，负责人。
2010-2011年北京市科委交通意外中颅脑损伤的预防和治疗(课题编码Z10111000200000)，第三完成人。
论文专著：
核心期刊论文6篇，SCI论文3篇。
首都医科大学宣武医院神经外科
脑与脊髓血管病中心
副主任医师
博士
毕业于首都医科大学，师从于国内著名神经外科专家凌锋教授、张鸿祺教授。擅长脑脊髓血管病的外科手术及血管内介入治疗。荣获“王忠诚奖学金”，北京医师协会神经介入专科分会常务委员，中国人体健康科技促进会临床神经科学技术转化专业委员会委员，2018全国“RCRC”贝朗动脉瘤夹闭大赛第一名。
2011年曾至奥地利萨尔斯堡CDK医院神经外科研修，师从于著名脑血管病专家Richling教授;2012年至德国埃森克虏伯医院研修神经介入诊疗技术，师从国际著名神经介入专家Rene，Chapot;2014-2015年至日本名古屋脑血管外科学习班，师从于 Sano教授、Kato教授、Takizawa教授;2016年至日本札幌祯心会医院神经外科研修，师从于国际著名脑血管外科专家Kamiyama教授、Tanikawa教授，重点研修脑血管搭桥及复杂动脉瘤手术技术。
创新技术：颌内动脉-大脑中动脉搭桥术，后循环颅内外搭桥手术项目;急诊动脉瘤脑血管重建手术项目。科研：2016年获得首都医科大学宣武医院“英才培养计划”项目资助，开展后循环颅内外搭桥手术技术项目研究。发表论文“经枕下肌肉分层法远外侧入路治疗椎-基底动脉瘤”，获得中国CIAP动脉瘤创新大赛一等奖。先累计以第一作者发表SCI文章8篇，核心期刊6篇。
【出诊时间】星期二下午，星期四上午、下午专家门诊
