妊娠期的抗磷脂综合征怎么治疗?

“添丁进口、血脉相传”是每个家庭的梦想，随着生育政策的调整越来越多的人加入了这个阵营。在临床上，我们会遇见一些反复早期流产，或者在妊娠中发现胚胎停止发育或者胎儿死亡，还有由于子痫、严重子痫前期或胎盘功能不全造成形态学正常的早产新生儿……。这时，抗磷脂综合征可能找上了您!

抗磷脂综合征 (Antiphospholipid Syndrome，APS)是指与抗磷脂抗体和各种以血栓形成和病态妊娠为特征的疾病。如果不幸患有抗磷脂综合征还要顺利妊娠生产，怎么来治疗呢?治疗方案对于母亲、胎儿安全吗?……

首先我们需要了解妊娠期的药物分级。美国食品药品监督管理局(FDA)根据动物实验和临床用药经验对胎儿致畸相关的影响，将药物分为A、B、C、D、X五类，A类是最安全的，D类有明确证据显示，药物对人类胎儿有危害性，但尽管如此，孕妇用药后绝对有益。B类和C类介于其中。X类药物对胎儿有危害，而且孕妇应用这类药物无益，因此禁用于妊娠或可能怀孕的患者。对于可能最常遇到的问题回答如下[1]：

1、阿司匹林可以用于APS患者吗?

每日75-100毫克的低剂量阿司匹林，可以用于APS的初级预防，可以在备孕期开始服用。

2、阿司匹林治疗APS的机制是什么?

通过干扰血管收缩、促凝和血小板激活状态的病理过程;调节血栓素A2/前列环素的比值来改善胎盘血供、预防先兆子痫的发生;以及刺激上皮细胞分泌胚胎种植和生长的关键因子而发挥作用。

3、什么情况下需要加低分子肝素治疗?

有病态妊娠史，或有“非标准”产科APS表现，例如两次反复<10周自发性流产，或由于重症先兆子痫或子痫≥34周分娩，根据个体风险可考虑联合肝素治疗。

4、低分子肝素作用机制和不良反应?

肝素可干扰抗心磷脂抗体和β2-糖蛋白I之间的相互作用，抑制补体通路、辅助抗炎等，改善子宫胎盘循环。可见的不良反应包括出血、注射部位的疼痛、瘀血，轻度及暂时性的的转氨酶升高等，罕见的副作用过敏反应，肝素引起的血小板减少(heparin induced thrombocytopenia，HIT)。

5、常用低分子肝素预防量和治疗量

包括依诺肝素钠(0.4ml/4000 IU/支)、达肝素钠(0.2ml/5000 IU/支)、那曲肝素钙(0.6ml/6150 IU/支)等。预防剂量是依诺肝素钠0.4ml/日或达肝素钠0.2ml/日或那曲肝素钙0.3ml/日，治疗剂量是依诺肝素钠0.6ml q 12h或达肝素钠0.2ml q 12h或那曲肝素钙0.6 ml q 12h。达肝素钠的妊娠分类为B类、其它两种为C类。相对新的低分子肝素还有贝米肝素钠，0.2ml/3500 IU，因其选择性抗凝血因子Xa的作用更强，相对出血风险更小。预防剂量是0.2ml/日。

6、使用阿司匹林和低分子肝素失败?

可以考虑加用羟氯喹或泼尼松龙或他汀或者免疫球蛋白，必须在经验丰富的风湿科和产科医生指导下进行。

7、低分子肝素需要用到什么时候?

妊娠期间应用预防剂量肝素的患者，分娩后应考虑继续预防剂量肝素治疗6周以减少血栓风险。

8、其他抗凝药物有什么?妊娠安全吗?

抗凝药物是通过抑制凝血因子的活性或者增加抗凝因子的活性而发挥作用。除了肝素以外，还有维生素K抑制剂如华法林，如在孕6-12周服用会引起胚胎病变，甚至中枢神经系统发育异常，妊娠期不适合使用。其它抗凝药物达癸肝葵钠(Fondaparinux sodium)是合成肝素戊糖衍生物，不影响凝血酶和血小板，妊娠分类为B类，特别适合于妊娠需要抗凝，而使用肝素却引起血小板减少症的患者。

新的口服抗凝血药如达比加群酯(dabigatran etexilate)、利伐沙班(Rivaroxaban)等目前没有数据，不建议使用。

妊娠生育是人生的一件大事，患有APS的患者需要在风湿科、产科的密切配合下，拥有更加完美的人生!

参考文献

Maria G Tektonidou, Laura Andreoli, Marteen Limper et al.EULAR recommendations for the management of antiphospholipid syndrome in adults.Ann Rheum Dis 2019;78(10):1296-1304.

妊娠期间及产后抗凝剂的应用.up to date。