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就医指南

医患协调

北京市医疗纠纷人民调解委员会

发布时间:2011-07-07 浏览次数:
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医疗纠纷调解患方申请书

身份证号

职员、工人、公务员、教师、医务人员、自由职业、农民工、农民、现役军人、离退休、学生、儿童、无业、其他

联系电话

与患者关系

医疗机构名称

科室

有关事实经过:

医疗损害责任及理由:

具体请求(索赔金额):

申请人签字: 申请日期:

北京市医疗纠纷人民调解委员会告知书
一、北京市医疗纠纷人民调解委员会(以下简称医调委)是依法设立的专业从事医疗纠纷调解的群众性组织。医调委调解医疗纠纷,不收取任何费用。
二、医患双方在申请医疗纠纷人民调解之前,应当充分了解医疗纠纷人民调解的性质、原则、效力和当事人的权利、义务。
三、医患双方申请调解后,应当提供相关的病历资料和材料。患方要求赔偿的,应当提供原始单证及其他有效凭证。
四、当事人拒绝如实提供调解所需的相关材料的,医调委中止调解。医调委对医患双方提供的材料负有保密义务。
五、一方当事人已提起诉讼或行政调解的,医调委不受理调解或终结调解。调解员不参与任何一方的诉讼活动。
六、医调委受理调解后,医患双方应当在七个工作日内提交相关材料。医调委依照法律、法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,在基本事实清楚的基础上,结合专家合议意见进行调解。
七、医调委调解医疗纠纷,自当事人材料提交齐全之日起四十五个工作日内结案。
医患双方自愿达成调解协议的,由医调委制作医疗纠纷调解协议书。协议书经双方当事人签名、盖章或按指印,并由调解员签名并加盖医调委印章之日起生效。
医患双方不能达成调解协议的,医调委终结调解,医患双方可以依法通过司法、行政、鉴定等途径维护自己的权利。
医患双方未明确表示是否接受调解建议的,视为自动放弃调解,按调解终结处理。
八、医调委无权对医患双方争议事由做出鉴定意见,不出具调解文书以外的文字材料。
九、医调委不具有对药品、医疗器械、病历资料等证明材料进行真伪鉴定的资质。如当事人怀疑证明材料的真实性,医调委将中止调解。
十、在调解过程中,医调委只接待双方当事人及其委托代理人。各方参加调解的人员不得超过三人。
十一、医患双方应当依法维权,不得干扰医调委的正常工作。调解过程中若发生侮辱、谩骂调解员,影响调解工作继续进行的,医调委终结调解。

医调委联系电话:66139916。